股票优配平台用了三种药血压仍不达标？高容量负荷评估刻不容缓！

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精准分型，个体化治疗，从评估容量负荷开始

整理：易艾蓝

在临床诊疗中，你是否遇到过这样的困惑：患者服用了两三种降压药，血压依然居高不下；明明规律用药，清晨血压却总是“飙升”；老年人血压难以控制，换用多种方案效果仍不理想。这些“难治性高血压”的背后，可能隐藏着一个被普遍忽视的“隐形推手”——高容量负荷。

2026年东方心脏病学会议（OCC 2026）上，国内高血压领域权威专家，西安交通大学第一附属医院心血管病医院牟建军教授带来了一场题为“高容量型高血压的临床识别”的专题报告。牟教授系统梳理了高容量负荷的概念、易患人群、评估方法及精准管理路径，为落实《中国高血压防治指南（2024年修订版）》中“分级、分期、分型”的个体化治疗理念提供了可操作的临床思路。他强调：“容量评估是高血压精准治疗的起点，尤其在中国高盐饮食背景下，识别高容量型高血压刻不容缓。”

图1：牟建军教授在大会现场

揭开“隐形推手”的面纱：高容量型高血压的概念与临床线索

高血压并非单一机制的疾病，其发生机制存在显著的异质性。根据血流动力学和病理生理机制，高血压可分为高容量型、高阻力型等不同类型。其中，高容量型高血压是指体内循环血量增加导致的血流动力学和代谢紊乱，进而引起血压升高。其核心机制包括：钠水潴留、肾脏排钠功能障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）内分泌基础异常，以及血管内皮功能障碍、炎症和氧化应激等。

那么，如何早期识别高容量负荷？牟教授从临床体征入手，给出了清晰的思路。显性容量负荷的体征相对容易识别，包括外周水肿、颈静脉充盈、肺部啰音和体重快速增加等。然而，临床上更常见也更容易被忽视的是隐性水肿——患者无明显外周水肿或肺部啰音，但存在液体摄入明显大于排出、体重快速上升的趋势。这部分患者往往容易被漏诊，临床医生应警惕钠水摄入与排出之间的失衡。

高容量负荷还会扰乱血压的昼夜节律。牟教授分享了一项重要研究发现：对盐敏感性高血压患者进行24小时动态血压监测，结果显示盐敏感组与非盐敏感组白天的血压差异不大，但到了夜间，盐敏感组患者的血压下降幅度明显变浅，昼夜节律出现异常（图2）。其机制为：当肾脏排钠功能障碍时，白天无法排出足够的钠离子，机体只能通过夜间增加血压来促进排钠，从而造成夜间血压升高。这一发现提示：夜间高血压、清晨高血压以及难治性高血压患者，往往存在高容量负荷，容量评估应成为诊疗的“必选项”。

图2：高盐-盐敏感性高血压的钠水容量与昼夜节律异常（夜间血压下降变浅）

精准评估容量负荷：从金标准到临床实用技术

明确高容量负荷的存在后，如何精准评估其严重程度？牟教授系统介绍了容量负荷的评估方法：

24小时尿钠测定是尿钠评估的金标准。通过测定患者24小时尿钠排泄量，可准确评估钠摄入水平，进而判断容量负荷状态。

饮食问卷法和味觉阈值法可用于粗略评估食盐摄入，但存在高估或低估的风险，仅供参考。

血浆肾素活性（PRA）或浓度（PRC）和醛固酮浓度检测：钠摄入增加可导致PRA和醛固酮浓度下降，提示钠负荷相关的高容量状态。需注意降压药可干扰检测结果，且检测需要专业设备。

超声评估和生物电阻抗分析（BIA）：超声可通过下腔静脉直径等指标评估容量状态；BIA可无创评估体内水分分布，在临床中逐渐推广应用。

牟教授强调，容量负荷评估应多种方法综合考量，结合临床体征、病史、尿钠检测及肾素活性等多项指标，做出综合判断。

中国国情下的“易患人群”：高盐饮食与盐敏感性

掌握了精准评估容量负荷的方法后，一个更实际的问题摆在临床医生面前：哪些患者最需要重点关注和评估？牟教授指出，在我国，高容量负荷型高血压的易患人群非常广泛，这与我国居民高盐饮食习惯密切相关。他列举了以下几类重点人群：

高盐饮食人群是首当其冲的“重灾区”。世界卫生组织（WHO）建议每日食盐摄入量<5g，而我国居民每日盐的平均摄入量男性高达14.3g、女性12.3g，平均13.3g。

老年高血压患者：随着年龄增长，肾脏排钠功能减退，钠水潴留成为老年高血压的重要发病机制，这也解释了为何各大指南均强调老年高血压应积极使用利尿剂。

此外，糖尿病、肥胖患者以及阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和慢性肾脏疾病（CKD）患者同样属于高容量负荷的易患人群。

这些人群的核心共同点在于“盐敏感性”——即血压对盐负荷的反应异常增高。那么，盐敏感性究竟从何而来？血压盐敏感性由遗传性或获得性因素所致。遗传因素涉及血管平滑肌等组织的钠离子代谢转运异常；获得性因素则更为广泛，任何导致肾脏结构和功能损伤的因素（物理、化学、机械或药物性）均可损害排钠功能，增加盐敏感性；此外，老年人、胰岛素抵抗人群、早产儿及低出生体重儿等也属于获得性盐敏感性增高的人群；近年来，研究还发现肠道菌群失调、炎症免疫损伤及第三间隙障碍等新机制也参与其中

精准管理策略：从生活方式干预到个体化药物治疗

明确了高容量负荷的易患人群及其背后的盐敏感性机制后，临床管理的目标与路径便有了清晰的方向。通过评估并纠正高钠/高容量负荷，可有效提高血压达标率，降低器官损害和临床并发症风险。

生活方式干预是管理的基石：严格限钠（成人每日摄盐量<5g），适当补钾（肾功能允许时选择低钠富钾盐，每日钾摄入量>3500mg），以及控制体重。牟教授特别指出，美国对不同年龄段制定了非常精准的限盐标准（1-3岁每日1200mg，4-8岁每日1500mg），这种精细化管理值得借鉴。降低钠摄入和增加钾摄入均可降低血压及心血管疾病、脑卒中和冠心病风险。

药物治疗的核心是启动含利尿剂的联合降压方案。首选策略为噻嗪样利尿剂与RAAS阻断剂（ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂ARB）联合应用，两者机制互补，协同降低容量负荷。循证证据显示，ACEI+噻嗪样利尿剂的单片复方制剂（SPC）在改善心血管预后方面证据最为充实：相比于安慰剂，吲达帕胺联合培哚普利可显著降低全因死亡15%、心血管死亡21%、致死性卒中36%和卒中风险27%。

此外，新型药物如醛固酮合成酶抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等，除降糖减重外也具有减轻钠水容量负荷的作用；肾动脉去神经术（RDN）同样具有减轻容量负荷的效果。

牟建军教授在总结中指出：“我国居民摄盐量普遍偏高，很多高血压患者存在容量负荷过重的状况，这给高血压管理带来了巨大挑战。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》提出‘分级、分期、分型’的治疗理念，强调个体化和精准化治疗方案。《高血压患者高容量负荷的评估和管理专家共识》则进一步落地了这一理念，推荐使用有循证医学证据的噻嗪样利尿剂及其SPC。”

结语

从“所有高血压患者都用同样的降压药”到“根据容量负荷分型指导用药”，高血压管理正在从“一刀切”走向“量体裁衣”。相信未来，随着容量评估技术的普及和新型药物的临床应用，高容量型高血压的精准管理将真正下沉至各级医疗机构，切实提高我国高血压的控制率和达标率，从根源上降低心脑血管疾病的发病与死亡负担。

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责任编辑：银子

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